CLUB DE PLONGEE SUBAQUATIQUE
DE GOUSSAINVILLE

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE SEUL DES MINEURS :

Je soussigné(e) (Nom et Prénom), ................................................................

Autorise :

Mon fils (Nom et Prénom), ...........................................................................

Ma fille (Nom et Prénom), ............................................................................

À quitter seul(e) le Club de plongée subaquatique de Goussainville à la fin de toutes les séances situées à la piscine, au 1 rue de Montmorency 95190 Goussainville.



Fait à .............................................. Le .............................................

Qualité du signataire :....................................................Signature
(Père, Mère, Tuteur)

C.P.S. Club de Plongée Subaquatique - Siège : Mairie de Goussainville 95190 - Club affilié FFESSM N° 07 95 0217